개인정보 수집 · 활용 동의서

■ 관련법규 : 개인정보 보호법 제 15조, 제22조, 제24조

■ 기본 개인정보 수집·활용 〈필수〉

수집 · 활용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집· 활용의 목적
이름, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일 등	가정폭력 관련 상담원 교육에 따른 본인 식별 절차에 이용

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까?

□ 동의함                   □ 동의하지 않음

년     월     일

성명                     (서명 또는 인)

(사)안양YWCA 가정폭력관련 상담원 교육훈련시설장 귀하