개인정보 수집 · 활용 동의서

▣ 관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

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이름, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등	폭력예방 전문강사 양성교육에 따른 본인 식별 절차에 이용

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□ 동의함          □ 동의하지 않음

년     월      일

성명 :               (서명 또는 인)

(사) 안양YWCA 가정폭력상담소장  귀하